К началу / Болезни и их лечение / Болезни желудочно-кишечного тракта

Амилоидоз

Амилоидоз - разнородные по происхождению нару�?ения белкового обмена,
при которых внеклеточно в тканях разных органов откладывается
гликопротеид амилоид. Различают системный и локальный амилоидоз. При
последнем отложения амилоида локализуются только в определенном органе.

Причины

Природа и механизмы развития амилоидоза до конца не ясны. Считают,
что в основе развития заболевания лежит продукция белка -
пред�?ественника амилоида. Это происходит под влиянием специфического
амилоид- высвобождающего фактора, выработка которого осуществляется
клетками крови вследствие генетического дефекта или под воздействием
провоцирующих агентов. Накопление в крови белка-пред�?ественника
совместно с нару�?ениями его катаболизма и (или) рассасывания приводит к
выработке амилоидного белка, из которого на 96-98% состоит амилоид.

�?з-за недостатка знаний о факторах, влияющих на развитие системного
амилоидоза, и механизма его развития заболевание принято разделять на
следующие формы:

первичный амилоидоз, по-видимому, представляющий собой врожденную
ферментопатию, наследуемую аутосомно-доминантным путем (возможно,
имеется несколько форм врожденного амилоидоза);
вторичный, возникающий на фоне длительных хронических заболеваний,
характеризующихся распадом тканей и всасыванием продуктов распада (при
туберкулезе легких и других органов, бронхоэктатической болезни,
хроническом остеомиелите и других заболеваниях) или значительными
иммунопатологическими нару�?ениями (неспецифический язвенный колит,
сывороточная болезнь и т. д.);
идиопатический;
старческий амилоидоз.

Поражение пищеварительной системы встречается при любой форме
амилоидоза, особенно некоторых ее отделов (языка - макроглоссия,
ки�?ечника, печени).

Симптомы

По частоте отложения амилоида органы и системы можно расположить в
следующем порядке: селезенка, почки, надпочечники, печень,
желудочно-ки�?ечный тракт, лимфатические узлы, поджелудочная железа,
предстательная железа, сердце, головной мозг, кожа и пр.

Клинические симптомы амилоидоза зависят от преимущественной
локализации амилоидных отложений и степени нару�?ения функции пораженного
органа.

Амилоидоз сердца чаще бывает первичным. Он характеризуется симптомами
прогрессирующей сердечной недостаточности, параллельно с которыми (или
чуть рань�?е) наблюдаются различные нару�?ения проводимости и ритма
сердца.

Амилоидоз желудочно-ки�?ечного тракта обычно проявляется диарейным
синдромом, реже развивается синдром мальабсорбции. При поражении
пищевода характерна дисфагия. В целом нару�?ения всасывания приводят к
развитию полигиповитаминоза и похудания вплоть до кахексии. Нередко
выявляется увеличение размеров языка, что приводит к мысли о первичном
амилоидозе. Типично увеличение размеров печени и селезенки, не
сопровождающееся у трети больных нару�?ениями их функций.

�?золированный амилоидоз печени наблюдается крайне редко; обычно
встречаются сочетанные поражения, особенно при вторичном амилоидозе. В
клинике преобладает увеличение печени, которое, впрочем, может развиться
на поздних стадиях заболевания. Печень при прощупывании плотная,
малоболезненная. Желтуха наблюдается редко и носит неинтенсивный
характер. Возможна внутрипеченочная обструктивная желтуха на фоне
первичного амилоидоза печени. В отдельных случаях может развиться
геморрагический синдром.

Амилоидоз почек - поражение при вторичном амилоидозе, имеющее
наиболее неблагоприятный прогноз. Клинически он подразделяется на 3
стадии: протеинурическую, нефротическую и азотемическую.

Клиническая симптоматика протеинурической стадии вторичного
амилоидоза малоспецифична и во многом зависит от основного заболевания
(туберкулез, сифилис ,
бронхоэктатическая болезнь и т. д.), а также от отложения амилоида в
других органах. Протеинурическая стадия может продолжаться от 6 месяцев
до 5 лет. Она имеет более длительное течение, если основной процесс
имеет гнойный характер, а при туберкулезе, наоборот, укорачивается.
�?зменения выявляются только при тщательном исследовании мочевого осадка.

В нефротической стадии симптомы основного заболевания отходят на
второй план. Характерна триада симптомов - протеинурия, отеки, гипо- и
диспротеинемия, гиперлипидемия. Развиваются олигурия и никтурия.
Распространены отеки. Артериальное давление снижено, что обусловлено
поражением надпочечников. Очевидно, в связи с этим снижается
фильтрационная функция почек. Вследствие присоединения липоидного
нефроза повы�?ается реабсорбционная функция. Белково-углеводная функция
печени нару�?ена. Развиваются желудочно-ки�?ечные нару�?ения. Селезенка
плотная.

Азотемическая стадия вторичного амилоидоза почек характеризуется
развитием хронической почечной недостаточности в результате сморщивания
клубочков (амилоидно-сморщенная почка). Толчком к развитию уремии могут
явиться перекрестные заболевания, травмы, тромбоз почечных сосудов и др.
Снижаются мочеобразовательная, мочевыделительная функции почек.
Наблюдаются полиурия, гипоизостенурия. Остаточный азот не превы�?ает 100
мг/%. Артериальное давление в пределах нормы или незначительно повы�?ено.
Отеки остаются только на ногах и лодыжках. Уровень холестерина
снижается до нормы. Усиливается анемия.

В этой стадии болезни может наступить смерть больного вследствие
азотемической уремии или других осложнений (гнойно-септический процесс,
пневмония, гнойный перитонит, тромбоз почечных вен, рожистое воспаление,
абсцесс легкого и т. д.).

Амилоидоз половых органов бывает как первичным, так и вторичным.
Первичный амилоидоз чаще характеризуется нару�?енной функцией половых
желез (импотенцией у мужчин и нару�?ениями менструального цикла у
женщин). Симптомы возникают на 2-5-м году болезни в возрасте 20-45 лет.
Продукция половых гормонов и образование сперматозоидов не нару�?аются.
Значительно реже выявляются поражения мочевого пузыря, матки,
предстательной железы. При этом отмечаются кровотечения (маточные,
макрогематурия), олигоспермия, затрудненное мочеиспускание. Симптомы
амилоидоза матки и мочевого пузыря сходны с симптомами при опухолевом
поражении этих органов.

Амилоидоз кожи встречается при системном амилоидозе. При этом на фоне
бледной ("фарфоровой") кожи (чаще лица) отмечаются желтоватые узелки
или бля�?ки (обычно на коже конечностей), лихенизация, реже - узлы и
бородавчатые разрастания в районах кожных складок, возможны мелкие
кровоизлияния. Первичный локализованный амилоидоз кожи характеризуется
наличием множественных мелких зудящих узелков на разгибательных
поверхностях конечностей с лихенизацией кожи в области расчесов
(амилоидный лихен) или округлыми розовато-коричневыми пятнами с
непостоянным зудом, реже - опухолевидными образованиями в коже (на лице,
груди, в области гениталий). Собственно кожа истончается, легко
собирается в складки над этими образованиями. Встречается также
вторичный локализованный амилоидоз кожи на фоне пред�?ествующих
дерматозов.

Генетический (наследственный, семейный) амилоидоз наиболее
распространен в странах Средиземноморского бассейна. У нас в стране
наблюдаются единичные случаи заболевания. Генетический амилоидоз
начинается в первые два-три десятилетия жизни больного. В клинической
картине выделяют 3 основных синдрома: нефропатический, протекающий с
поражением почек; нейропатический, характеризующийся преимущественным
поражением нервной системы; кардиопатический, проявляющийся изменениями
со стороны сердца.

Клиническая картина генетического амилоидоза характеризуется
лихорадкой, отеками, протеинурией, анемией, суставными и кожными
изменениями, миалгиями, поражением желудочно-ки�?ечного тракта (боли,
расстройства пищеварения). Мочевой синдром может пред�?ествовать
перечисленным проявлениям заболевания или, наоборот, появляться
значительно позже. У больных выявляются нару�?ения белкового состава
крови, ускорение СОЭ. Кровяное давление обычно нормальное и нередко не
повы�?ается даже в стадии хронической почечной недостаточности. �?зменения
глазного дна отсутствуют или выражены слабо. Отмечается относительно
раннее снижение почечного кровотока и фильтрации. У многих больных
отмечается увеличение печени и селезенки за счет отложения амилоидного
вещества в этих органах. Функции печени нару�?ены.

Старческий амилоидоз характеризуется развитием в преклонном возрасте
симптомов сахарного диабета на фоне диабета. Это сочетается с быстро
прогрессирующим атеросклерозом. При этом в бля�?ках на стенках сосуда при
исследовании выявляется амилоид.

Прогноз зависит от локализации и выраженности амилоидоза, а при
вторичной форме - и от течения основного заболевания. Трудоспособность
больных с амилоидозом почек сохраняется только на протеинурической
стадии. Затем они нуждаются в медико-социальной экспертизе и
установлении группы инвалидности. Хроническая почечная недостаточность
при амилоидозе быстро прогрессирует и приводит к смерти больного. То же
относится и к амилоидозу желудочно-ки�?ечного тракта с синдромом
мальабсорбции.

Диагностика

Диагностика первичного амилоидоза сложна и требует использования всех
возможных методов. Вторичный амилоидоз органов распознается несколько
легче, поскольку известно заболевание, способное привести к его
развитию.

Специфических лабораторных изменений при амилоидозе нет. Однако для
больных характерно наличие значительно повы�?енной СОЭ (50-70 мм/ч) и
анемии (в ряде случаев отмечаются тромбоцитоз, гиперфибриногенемия).
Применяют также специальные пробы на амилоид (с конгорот, метиленовой
синью, которые в норме изменяют окраску мочи, тогда как у больных они
фиксируются амилоидом и выводятся с мочой в минимальных количествах), и
электрофоретическое исследование белков мочи.

При амилоидозе сердца на ЭКГ регистрируется низкий вольтаж комплекса
QRS. При проведении эхокардиографии отмечается сочетание повы�?енной
эхогенности (проницаемости) миокарда и утолщения стенок предсердий, что в
60-90% случаев указывает на амилоидоз.

В протеинурической стадии амилоидоза почек выявляется незначительное
количество белка в моче и периодическое появление эритроцитов, которое
иногда обнаруживается ли�?ь при исследовании осадка мочи по методу
Каковского-Аддиса. Кроме того, в моче определяются единичные цилиндры
(гиалиновые, зернистые, восковидные) и лейкоциты. В ряде случаев
незначительно снижаются почечный кровоток и фильтрация. В нефротической
стадии нарастает количество альбумина, среди белков мочи преобладают
глобулины, особенно их крупные частицы. Отмечается высокое содержание
гаммагликопротеидов и альфа-липопротеидов в моче. В осадке мочи
обнаруживают неболь�?ое количество эритроцитов, цилиндров и нередко
лейкоцитов. Наблюдается снижение уровня белков крови с нару�?ением их
соотно�?ения (альбуминоглобулиновый коэффициент умень�?ается до 1,0 и
ниже), среди глобулинов преобладают альфа-2 и гамма-фракции. Может
наблюдаться повы�?енный уровень холестерина крови. �?ногда в крови
обнаруживается умеренное повы�?ение содержания креатинина, мочевины и
остаточного азота. Могут наблюдаться неболь�?ие изменения глазного дна.
Боль�?ое значение в диагностике принадлежит биопсии почек. Кроме того,
уточнить диагноз помогают результаты рентгенологических и
радиоиндикационных методов исследования.

При амилоидозе печени лабораторное исследование выявляет характерные
белковые сдвиги, особенно альфа-2-глобулинемию, иммунные нару�?ения,
часто повы�?ена активность щелочной фосфатазы сыворотки, другие
функциональные пробы мало изменены. Наиболь�?ее диагностическое значение
имеет пункционная биопсия печени.

Лечение

Лечение первичного амилоидоза сопряжено с боль�?ими трудностями. На
успех в лечении вторичного амилоидоза можно рассчитывать ли�?ь в том
случае, если в органах отсутствуют грубые изменения, а также если
устранить вызвав�?ие его развитие причины. Лечение включает диету,
щадящий режим, по возможности - радикальное устранение основного
заболевания (остеомиелит, опухоль), назначение патогенетических и
симптоматических средств.

К патогенетической терапии относят назначение хингамина по 0,25 г в
сутки, 5%-ного унитиола по 5-10 мл внутримы�?ечно курсами по 20-30
инъекций, колхицина (эффективен при наследственных формах) по 2 мг в
сутки, иммунодепрессантов при амилоидозе, обусловленном миеломной
болезнью, и первичных формах заболевания.

Симптоматические средства используются по показаниям (гипотензивные,
диуретические, десенсибилизирующие средства, препараты железа, витамины
группы В, сердечные гликозиды, переливание цельной крови и ее
компонентов, гепатопротекторы и т. д.). При развитии хронической
почечной недостаточности должен ре�?аться вопрос о гемодиализе и
трансплантации почки.

Обсудить статью на форуме-->

Теги: Амилоидоз